調布市｜にしぼりこどもクリニック

初診の方へ

この問診票は当院に初めてかかられる場合に記入して頂くものです。
プリントアウトして、外来受診時にご利用ください。
来院後にご記入いただくよりも、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。
当院にも問診票のご準備はございます。

来院時に必要なもの

初診の方	再診の方
健康保険証乳幼児医療証母子健康手帳持っている方はお薬手帳	診察券乳幼児医療証健康保険証 (その月の初回の受診時) 母子健康手帳持っている方はお薬手帳

予防接種（定期接種）を受ける方：接種予診票（各種）
ロタウイルスワクチン、おたふくかぜワクチン、インフルエンザワクチンや、
定期接種で指定された時期以外でのワクチン接種の場合自費になります。
予防接種当日とその前日に37.5℃以上の発熱があった場合は受けることができません。

乳児健診を受ける方：健康診査受診票（各月齢用）
6～7か月健診、9～10か月健診以外をご希望の方は自費となります。
入園時健診も自費となります。

当院は保険医療機関です

1.明細書を無償で交付しております。
2.後発医薬品の使用に積極的に取り組んでおります。そのため、薬剤の一般的名称を記載する処方箋を交付する場合があります。
3.電子資格確認を行う体制を有して質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して診療を行っています。